В процессе изготовления реставраций композитные и адгезионные материалы (праймеры/адгезивы) находятся в непосредственном контакте с поверхностью эмали и дентина живых зубов. Так как дентин через системы канальцев тесно связан с внутренними тканями зуба (система пульпа-дентин), то для защиты пульпы зуба при использовании композитов возникают два существенных вопроса:

• Позволяет ли использование композитных и адгезивных материалов обеспечить долгосрочную защиту пульпы от воздействия разнообразных внешних факторов, например: бактерий, встречающихся в полости рта?

• Могут ли вещества, выделяемые композитными и адгезивными материалами, стать причиной повреждения пульпы и насколько они "принимаются" организмом человека?

Защита системы пульпа-дентин

Процесс отверждения любых композитных материалов сопровождается полимеризационной усадкой, которая не полностью компенсируется при последующем разбухании композита, обусловленным поглощением влаги. Кроме того, объем и форма композитных материалов подвержена непрерывным изменениям под воздействием характерных для полости рта механических и термических нагрузок. При практическом использовании достаточную адгезию и плотность краевого прилегания композитов пытаются обеспечить путем применения специальных технологий (например, техники послойного нанесения) и адгезивных материалов. Перед последними ставится несколько задач: с одной стороны, они должны снизить проницаемость дентина, а с другой — обеспечить адгезию композита и твердых тканей зуба (эмали и дентина). Некоторые композиты высвобождают специальные вещества (например, фториды), задача которых — обеспечить защиту переходных участков между реставрацией и поверхностью зуба. Корректные обработка и использование современных адгезивов к эмали-дентину могут снизить вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов после нанесения композита (так называемой постоперационной гиперчувствительности, недостаточной плотности краевого прилегания или образование в структуре композита трещин и микрофрактур). Однако полностью исключить их возникновение невозможно, что обусловлено параметрами используемых материалов. Это объясняется не только наличием начальных эффектов (полимеризационной усадкой, набуханием), но и другими свойствами материалов, проявляющимися в течение долгого периода времени. К ним относятся, например, эффект усталости материала, модуль прочности на изгиб или различия между коэффициентами термического расширения материала и твердых тканей зуба.

Биосовместимость композитных и адгезивных материалов

Общие требования

Все реставрационные материалы в стоматологии должны отвечать определенным стандартным требованиям в отношении их токсических, мутагенных, канцерогенных и аллергенных свойств. Риск нежелательных системных побочных явлений для пациента (отравлений, аллергий и т. д.) при использовании этих материалов невысокий, поэтому они могут применяться у пациентов всех возрастных групп. В то время как у пациентов возникновение нежелательных реакций (прежде всего аллергий) встречается редко, вероятность их проявления у персонала стоматологической практики значительно выше. В этой связи при работе с этими материалами необходимо соблюдать меры предосторожности. Так, например, при работе с композитными и адгезивными материалами необходимо использовать соответствующие инструменты и приспособления для их аппликации, так как обычные защитные перчатки не позволяют полностью предотвратить контакт материалов с кожей и устранить опасность сенсибилизации.

Совместимость материалов с пульпой зуба

Совместимость материалов с пульпой зуба, по данным исследований, представляется следующим образом: в случае наличия очень тонкого слоя дентина (менее 0,5 мм) существует возможность проникновения в пульпу компонентов адгезивных и композитных материалов. С другой стороны, слой дентина большей толщины (свыше 0,5 мм) представляет собой эффективный барьер проникновению в пульпу компонентов, освобожденных из композитных и адгезивных материалов. Опасность повреждения пульпы зуба кислотами или компонентами полимерных материалов, используемых при адгезионной фиксации, была, вероятно, значительно переоценена. Для сохранения здоровой пульпы большее значение имеет не инертность реставрационных материалов, а их способность долгосрочной защиты системы дентин-пульпа от внешних воздействий (особенно микробных). Риск возникновения раздражения пульпы, обусловленного воздействием композитных или адгезивных материалов в результате нежелательного химико-токсического или физического эффекта чрезвычайно мал, особенно в тех случаях, когда пульпа полностью закрыта слоем дентина достаточной толщины. Но непосредственного контакта этих материалов с тканями пульпы следует избегать. Некоторые публикации подтверждают высокую эффективность непосредственного нанесения адгезивных и композитных материалов (например, при лечении зубов молодых пациентов при полном отсутствии кариеса), но этот метод нельзя рекомендовать для широкого применения. Необходимы длительные исследования по вопросу условий и подбора методик и препаратов для данного вида терапии. Это мнение основано на результатах исследований in-vivo, в ходе которых были обнаружены тяжелые поражения тканей пульпы после их непосредственного контакта с композитными или адгезивными материалами. Кроме того, результаты исследований in-vitro свидетельствуют о том, что эти материалы обладают (не имеющим четких клинических признаков) токсическим действием на иммунную и генетическую системы.

Практические рекомендации

Рекомендации по защите пульпы при изготовлении реставраций из композитных материалов неоднократно корректировались в течение последнего десятилетия. Раньше путем использования прокладок стремились предотвратить длительный непосредственный контакт полимерных материалов и дентина, в настоящее время преследуется прямо противоположная цель: обеспечение как можно более плотного соединения полимерного материала с эмалью и дентином зуба. Такое соединение обеспечивается с помощью адгезивов, использование которых предполагает кондиционирование поверхности (например, удаление так называемого "грязного" слоя с помощью кислот или травящих праймеров) не только эмали, но и дентина. Использование прокладок требует новых обоснований. Наиболее целесообразной, с клинико-практической точки зрения, является следующая технология:

Плоские полости (удаленный от пульпы дентин)

В настоящее время при реставрации плоских полостей полностью отказались от использования прокладок за исключением тех случаев, когда по эстетическим или другим соображениям необходимо закрыть определенные области (например, сильно окрашенные участки). При этом нет необходимости дополнительно стачивать здоровые ткани зуба только с целью создания места для прокладки. В таких случаях более рекомендуется тотальное нанесение адгезива "total bonding" на поверхность эмали и дентина.

Более глубокие полости (прилегающий к пульпе дентин)

Прокладки рекомендуется использовать при реставрации глубоких полостей или полостей в непосредственной близости к пульпе. Это требование имеет место прежде всего потому, что нет однозначного ответа на вопрос о раздражении пульпы после непосредственного контакта с праймерами/адгезивами. Участки дентина, расположенные вблизи пульпы, необходимо закрыть, так как в противном случае не исключено обнажение мельчайших участков пульпы. При использовании препаратов на основе гидроокиси кальция их следует наносить тонким слоем и очень аккуратно (для образования так называемого подслоя). Аналогичную методику нанесения необходимо использовать и в случае применения отверждаемых цементов на основе салицилата кальция, которые из-за ограниченной химической и механической стабильности нельзя наносить толстым слоем, распределяя на широкой поверхности. Сверху прокладку закрывают слоем стабильного цемента (например, цинк-фосфатного или стеклоиономерного), создавая таким образом максимально прочный фундамент для изготовления реставрации. При нанесении этого цемента необходимо учитывать два фактора: с одной стороны, не следует сокращать площадь, необходимую для обеспечения адгезии к дентину, с другой — должна быть обеспечена соответствующая толщина слоя композитного материала.

Наряду с защитой участков полости, расположенных вблизи пульпы, использование прокладок необходимо и по следующим причинам (например, из-за технологии обработки):

• Могут быть целенаправленно реставрированы труднодоступные участки. Образование полых пространств и полимеризационных дефектов отсутствует (например, при осложненном
доступе для фотополимеризации).

• Имеется возможность улучшения внутренней формы полости, что особенно важно при изготовлении реставрации в лаборатории.

Прокладка уменьшает толщину композитной реставрации, поэтому может способствовать
упрощению техники послойного нанесения материала при реставрации
глубоких полостей.

Прокладка обеспечивает защиту пульпы от воздействия агрессивных веществ (например, отбеливающих средств), используемых непосредственно перед реставрацией композитами (особенно при восстановлении зубов после эндодонтического лечения).

Прокладка может выполнять роль "второго изолирующего слоя" особенно в тех случаях, когда из-за неблагоприятных исходных клинических условий не удается обеспечить достаточную адгезию к дентину.

Прокладка может оказывать дополнительный антикариозный эффект (например, при выделении фторидов).

При утрате или фрактуре основной пломбы стабильная прокладка может обеспечить временную защиту пульпы до изготовления новой реставрации.

В случае удаления композитной реставрации из глубокой полости прокладка может служить демаркационной границей между дентином, расположенным вблизи пульпы, не допуская избыточного препарирования твердых тканей зуба.

Упомянутые факторы оправдывают комбинирование стабильной прокладки и техники адгезионной фиксации при реставрации глубоких полостей зуба.

Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что при соблюдении всех рекомендаций по обработке и практическому применению композитных материалов при реставрации зубов можно обеспечить полноценную защиту пульпы от внешних воздействий. Пульпа зуба нормально реагирует на вещества, выделяющиеся из композитных или адгезивных материалов, при плотно закрытом дентине. В этой связи реставрация зубов композитами с применением адгезивов к эмали и дентину с и без прокладок может быть рекомендована к широкому применению в клинике. Использование традиционных прокладок в ежедневной клинической практике (особенно в специфических клинических ситуациях) оправдано.

Hans Jorg Staehle, Prof. Dr. Dr.

Статья взята из журнала Квинтэссенция № 3, 2002