19 января 2023 г

Избранные статьи. №27

Диагностика и лечение височно-нижнечелюстных расстройств. Появление нового «стандарта» оказания медицинской помощи

Читатели нашего журнала имеют возможность знакомиться с материалами, имеющими отношение к самым разным областям стоматологии. В последнее время специалисты во всем мире большое внимание уделяют проблеме ротолицевой боли (orofacial pain), поскольку данное состояние может быть связано с огромным количеством проблем. Пациенты с жалобами на ротолицевую боль часто обращаются к стоматологам. К счастью, в большинстве случаев причины такой боли относительно легко выявить и устранить, во многом благодаря возможности клинической или рентгенологической визуализации очагов поражения. Однако при отсутствии объективных патологических симптомов выяснить первопричину болевого синдрома часто не удается. Причем в некоторых ситуациях такая боль ошибочно связывается с каким-либо зубом, что ведет к ненужному и заведомо неэффективному стоматологическому лечению.

К наиболее распространенным состояниям, характеризующимся лицевой болью, относятся височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР). К сожалению, в настоящее время отсутствуют общепризнанные рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с ВНЧР. Несмотря на множество книг и статей, посвященных указанной проблеме, специалистам так и не удалось разработать четкой структуры действий при диагностике и лечении ВНЧР. Хотя Американская академия ротолицевой боли (American Academy of Orofacial Pain, AAOP) опубликовала свои рекомендации и Американская академия стоматологической медицины (American Academy of Oral Medicine) выпустила целое руководство по лечению ротолицевой боли, они не были официально признаны. В частности, Американская стоматологическая ассоциация никогда не публиковала клинические рекомендации по данной проблеме, однако Коллегия стоматологов провинции Онтарио (Канада) предложила вниманию специалистов параметры лечения ВНЧР. Таким образом, проблема ведения пациентов с ВНЧР остается одной из наиболее противоречивых, и подход к ее решению в разных странах различен.

В отношении диагностики противоречия заключаются в определении необходимого объема клинических знаний и навыков для выявления ВНЧР. Несмотря на значительное усовершенствование методов диагностики проблем ВНЧС, регистрац мышечной активности и движений нижней челюсти, они не позволяют получить достаточно воспроизводимые результаты, т.е. не удовлетворяют требованиям к чувствительности и специфичности, предъявляемым к диагностическим методам. С точки зрения лечения, споры вызваны разными представлениями об «идеальных» и «аномальных» окклюзионных соотношениях, о положениях головок нижней челюсти, нейромышечных взаимодействиях и других механистических аспектах жевательной системы. Многие стоматологи считают именно отклонение от «идеальных» параметров причиной развития ВНЧР и, соответственно, назначают порой весьма обширное и инвазивное лечение, направленное на улучшение состояния пациента.

Исходя из вышесказанного, читателю может показаться, что проблема ВНЧР не просто сложна, но крайне запутанна. Однако это совсем не так, поскольку исследования, проведенные за последние 30 лет, позволили получить не только научно обоснованную, но и практически ценную информацию, например:

1. Использование так называемых вспомогательных диагностических методов (за исключением методов получения изображения) не повышает эффективности диагностики ротолицевой боли. (Предполагается, что стоматолог подробно собирает анамнез и проводит тщательное клиническое обследование.) Напротив, применение таких методов повышает риск полученияложноположительных результатов, что ведет к ненужному, неэффективному и инвазивному лечению с необратимыми изменениями структур полости рта. Другими словами, пациентам без ВНЧР проводят вмешательства, направленные на лечение несуществующей патологии ВНЧС, что затрудняет постановку правильного диагноза.

2. Лечение ВНЧР с помощью малоинвазивных методов с обратимыми последствиями является эффективным. В настоящее время отсутствуют строгие научные данные, доказывающие необходимость постоянного изменения окклюзионных соотношений или положения головок нижней челюсти. Более того, известно, что смещение суставного диска (ВНЧС) обычно не требует коррекции, и большинство пациентов с таким расстройством хорошо поддаются лечению с помощью обезболивающих средств и физиотерапии.

3. Все большее внимание при устранении боли уделяется биопсихосоциальному подходу, значение которого часто игнорируется или преуменьшается сторонниками механистической терапии. Поскольку ВНЧР, по сути, относятся к болевым синдромам опорномышечного аппарата, стоматологи должны разбираться в этой патологии для успешного лечения пациентов, страдающих данным состоянием. Это особенно справедливо, если учесть высокий риск развития хронического характера боли, что оказывает выраженное неблагоприятное влияние на психосоциальное состояние пациента.

Таким образом, очевидна необходимость в разработке общепризнанного стандарта медицинской помощи пациентам с ВНЧР, основанногона данных строгих научных исследований и одобренного профильными профессиональными обществами. Первая попытка создания подобного стандарта была предпринята в 1996 г., когда Американская ассоциация стоматологических исследований (ААСИ, American Association for Dental Research) опубликовала научную точку зрения по проблеме ВНЧР. Несколько лет назад при Неврологическом отделении ААСИ был создан совет, который возглавили профессора Айвен Клинеберг (Iven Klineberg) из Австралии и Мерете Бакке (Merete Bakke) из Дании, а также автор этой статьи. Наша задача заключалась в разработке новой редакции научной точки зрения по проблеме диагностики и лечения ВНЧР с учетом наиболее объективных научных данных. Безусловно, изменения предыдущей версии должны были быть аргументированы в соответствии с современными требованиями научно обоснованной медицинской практики. В результате длительного процесса, включавшего в себя не только тщательнейший анализ и верификацию научной литературы, но и консультации с юристами ААСИ, новая точка зрения по проблеме ВНЧР была одобрена в марте 2010 г.

Относительно слабая изученность обсуждаемой проблемы не позволяет надеяться, что новые рекомендации прекратят все споры и разрешат все противоречия, однако представленная вниманию читателя точка зрения отражает наиболее взвешенную позицию на данный момент. Несмотря на то что точка зрения ААСИ основана на самых строгих и актуальных научных данных, мы допускаем, что знакомство с ней может вызвать неоднозначную реакцию со стороны клиницистов. Как бы то ни было, мы призываем стоматологов тщательно изучить предлагаемую информацию и литературу, на основании которой были сделаны наши выводы, и надеемся, что ознакомление с точкой зрения ААСИ по проблеме ВНЧР станет полезным как для практикующих стоматологов, так и для их пациентов.






Чарльз Грин, DDS
Профессор кафедры ортодонтии
стоматологического факультета
Иллинойсского университета
(Чикаго, США)



Есди вас интересует тема ВНСЧ, не пропустите симпозиум Квинтэссенции "Окклюзион".
Подробнее о симпозиуме на сайте окклюзион.рф